Trouble de la micton :
Explication et Détails
Les troubles de la miction regroupent les difficultés à uriner normalement, pouvant se traduire par des envies fréquentes, des douleurs, un jet faible ou des fuites urinaires. Ils peuvent être liés à des infections urinaires, des troubles neurologiques, un prolapsus, ou des pathologies prostatiques chez l’homme. Ces troubles altèrent la qualité de vie et peuvent entraîner des complications (rétention urinaire, infections). Le diagnostic repose sur l’interrogatoire, l’examen clinique et parfois des examens urodynamiques. Le traitement dépend de la cause : médicamenteux, rééducation, sondage ou chirurgie.
1. Troubles de la miction – Organigramme conceptuel
Un organigramme des troubles de la miction peut se décomposer de la manière suivante :
A. Troubles du stockage
Hyperactivité vésicale
Incontinence d’effort, par impériosité ou mixte
B. Troubles de la vidange
Rétention urinaire
Dysménorrhée/vésico-sphinctérienne
Ce schéma aide à classer les dysfonctionnements en fonction de leur mécanisme : problème de stockage versus problème de vidange.
2. Rétention urinaire
Définition et caractéristiques :
La rétention urinaire correspond à l’incapacité partielle ou totale de vider la vessie, pouvant être aiguë ou chronique. En cas de rétention aiguë, la patiente présente une incapacité soudaine, souvent douloureuse et nécessitant une intervention urgente, tandis que la rétention chronique se manifeste par des difficultés progressives de vidange avec résidus post-mictionnels élevés.
Causes :
Obstructives : Par exemple, adénomes prostatiques chez l’homme, sténoses de l’urètre ou prolapsus chez la femme.
Neurologiques : Lésions médullaires, neuropathies diabétiques ou accidents vasculaires cérébraux.
Médicamenteuses : Certains anticholinergiques, anxiolytiques ou autres substances pouvant altérer la fonction vésicale.
Diagnostic :
Le diagnostic s’appuie sur l’examen clinique, l’échographie afin de mesurer le résidu post-mictionnel, et parfois des investigations urodynamiques pour analyser la dynamique de la vessie.
Traitements :
Aiguë : Décompression immédiate par sondage urinaire de courte durée, éventuellement associé à des traitements anti-inflammatoires ou analgésiques.
Chronique : En plus du sondage intermittent ou d’un cathéter permanent en cas d’indication, des traitements médicamenteux (alpha-bloquants, cholinergiques) et, dans certains cas, une chirurgie (résection ou dilatation) sont envisagés selon la cause sous-jacente.
3. Hyperactivité vésicale
Définition et symptômes :
L’hyperactivité vésicale se caractérise par une envie pressante d’uriner souvent associée à une fréquence urinaire élevée, des réveils nocturnes et parfois une incontinence par impériosité. Ces symptômes proviennent d’une contraction inappropriée du muscle détrusor durant la phase de remplissage.
Causes et facteurs déclenchants :
Idiopathique : La cause peut rester inconnue.
Neurologique : Troubles liés aux lésions nerveuses ou pathologies neurologiques.
Irritatives : Infections urinaires, inflammation de la vessie (cystite interstitielle), ou consommation de substances irritantes (café, alcool).
Les traitements des troubles de la mictions
Les traitements des troubles de la miction incluent la rééducation, les médicaments, le sondage, la neuromodulation et la chirurgie selon la cause.
1. Rééducation périnéale et vésicale
La rééducation est un traitement de première intention, notamment pour les troubles liés à l’incontinence urinaire ou à l’hyperactivité vésicale. Elle repose sur plusieurs techniques :
Exercices de Kegel : contractions volontaires répétées des muscles du plancher pelvien pour renforcer le soutien de la vessie et de l’urètre.
Biofeedback : aide visuelle ou sonore qui permet à la patiente de mieux localiser et contrôler les muscles pelviens.
Électrostimulation : en cas de faiblesse musculaire importante, des impulsions électriques douces stimulent les nerfs et muscles pelviens.
Rééducation vésicale (bladder training) : apprentissage progressif de la maîtrise des envies pressantes d’uriner, en espaçant les mictions.
Cette approche est non invasive, sans effet secondaire, mais nécessite motivation, persévérance et un encadrement professionnel (kinésithérapeute spécialisé ou sage-femme).
2. Traitement médicamenteux : anticholinergiques et bêta-3 agonistes
Indiqués en cas d’hyperactivité vésicale avec ou sans incontinence urinaire :
Anticholinergiques (ex : oxybutynine, solifénacine, tolterodine) :
Inhibent les récepteurs muscariniques de la vessie.
Diminuent la fréquence des contractions involontaires du muscle détrusor.
Effets secondaires : bouche sèche, constipation, troubles visuels, somnolence (à surveiller surtout chez les personnes âgées).
Bêta-3 agonistes (ex : mirabegron) :
Relaxent le muscle détrusor et augmentent la capacité vésicale.
Moins d’effets indésirables cognitifs que les anticholinergiques.
Peuvent parfois entraîner une augmentation de la tension artérielle.
Ces traitements sont souvent utilisés après échec des mesures comportementales ou en complément de la rééducation.
3. Sondage urinaire intermittent ou permanent
Indiqué en cas de rétention urinaire chronique ou d’incapacité à vider correctement la vessie (souvent d’origine neurologique) :
Sondage intermittent : la patiente ou un soignant introduit une sonde plusieurs fois par jour pour vider la vessie. C’est la méthode de référence car elle réduit les risques infectieux par rapport au sondage permanent.
Sonde à demeure : utilisée en dernier recours, notamment en soins palliatifs ou en cas d’impossibilité de gestion autonome, mais associée à un risque accru d’infections urinaires et d’irritations.
Un suivi régulier est indispensable pour limiter les complications urologiques (infection, lithiase, inflammation).
4. Neuromodulation sacrée
Indiquée dans les troubles mictionnels résistants aux traitements conservateurs (incontinence par impériosité, hyperactivité vésicale, certaines rétentions urinaires fonctionnelles) :
Il s’agit d’un dispositif implantable qui stimule électriquement les nerfs sacrés (S3), qui contrôlent la vessie et les muscles du plancher pelvien.
La première étape est un test temporaire (stimulation percutanée pendant quelques jours).
Si amélioration notable (>50 %), un neurostimulateur permanent est implanté chirurgicalement.
Technique efficace, mais coûteuse et nécessitant un bon suivi.
5. Traitement chirurgical
Réservé aux cas de troubles mictionnels sévères, d’origine anatomique ou après échec des traitements conservateurs :
Chirurgie de prolapsus : repositionnement ou soutien des organes pelviens descendus qui obstruent l’urètre ou perturbent la vidange vésicale.
Sphincter urinaire artificiel : utilisé chez l’homme après prostatectomie ou en cas d’incontinence sévère.
Injections de toxine botulique (Botox) dans le détrusor : indiquées en cas d’hyperactivité vésicale neurologique ou non, résistante aux traitements. Les injections bloquent les contractions involontaires de la vessie pendant 6 à 9 mois.
Résections ou dilatations urétrales : en cas de sténose de l’urètre ou d’obstruction anatomique.
Ces interventions nécessitent une évaluation complète urodynamique préopératoire et un suivi post-opératoire rigoureux.
Suivi et Pronostic des troubles de la mictions
Suivi : Un suivi régulier clinique et urodynamique est nécessaire pour adapter le traitement et prévenir les complications.
Pronostic : Le pronostic est généralement bon avec une prise en charge adaptée, mais des récidives ou une chronicité sont possibles selon la cause.